Bei bestimmten Krankheitsfällen mit unterschiedlichen Formen der Maculopathie hat sich gezeigt, dass die Wirkung der Photodynamischen Therapie durch Ergänzung mit neuen Medikamenten, die in den Glaskörper des Auges eingebracht werden, noch gesteigert werden kann.
Dies waren zunächst "Triamcinolon", ein Cortisonpräparat, das in Zusammenarbeit mit glaskörperchirurgisch tätigen Operateuren angewendet wurde, es hat gegenüber folgenden neuen Präparaten aber inzwischen an Bedeutung verloren:
"Avastin" (ein "off label" Medikament, das bei Darmkrebs angenwendet wird),
"Macugen" (das erste in Deutschland zugelassenen "anti VEGF" Präparat,
"Lucentis" (das 6/06 in der Schweiz zugelassene "anti VEGF" Präparat ist seit 23.01.07 auch in Deutschland zugelassen und erhältlich)
Mit diesen Medikamenten gelingt es auch bei komplizierten Maculaerkrankungen eine gesteigerte Wirkung der photodynamischen Therapie zu erzielen.
Wir führen seit 2007 diese intravitreale "anti VEGF" Therapie im ambulanten OP einer benachbarten Orthopädiepraxis durch, da hierfür ein OP mit hohen Sterilitätsansprüchen benötigt wird. Die Orthopädie erfüllt von allen Fachrichtungen hier die höchsten Anforderungen.
In bestimmten Fällen kommt auch die Anwendung dieser Methode ohne eine PDT in Betracht.
Einen Artikel der "Zeit" zu diesem Thema finden Sie --> hier

Während die PDT (photodynamische Therapie) in der Praxis als ambulanter Lasereingriff durchgeführt wird, benötigt die - auch ambulant durchgeführte - "intravitreale Injektion" einen sterilen OP um Risiken einer Infektion auszuschliessen.
Wir führen diese "anti VEGF"-Behandlung im OP von benachbarten Orthopäden durch, da hier die höchsten Anforderungen an Sterilität erfüllt werden.

Leider ist diese notwendige und wirksame Behandlung immer noch keine direkte Kassenleistung, aber Patienten, die diese Leistung privat verauslagen, haben Anspruch gegenüber der GKV auf Erstattung!
Nur bei der Höhe der Erstattung kann es "Knatsch" geben. Es sieht wohl so aus, dass ausschliesslich die zugelassenen Medikamente, also Macugen und Lucentis (also die teuersten!) erstattet werden - nicht die sog. "off label", d.h. nicht für den Einsatz am Auge zugelassenen Präparate, Triamcinolon und Avastin.
--> Merkblatt [6 KB]

Im Februar 2006 beschliesst der "Gemeinsame Bundesausschuss" nach 5 Jahren PDT (photodynamische Therapie) in der gesetzlichen Krankenversicherung die Erweiterung der PDT- Indikation auf "pathologische Myopie" und "occulte CNV" d.h. der Maculaerkrankung durch Kurzsichtigkeit oder bei Formen der AMD (altersbedingte Maculadegeneration) bei denen die Behandlung Erfolg hat.
--> hier der Text der Presseveröffentlichung ! [23 KB] Was bedeutet das für junge Menschen mit dieser schlimmen Erkrankung?
Können Sie jetzt behandelt werden, ohne zuvor tief in die Tasche greifen zu müssen?
--> hier der Beschluss [52 KB]
Am 25.5.06 wurde der Beschluss zur occulten CNV und myopen CNV im Bundesanzeiger veröffentlicht und ist damit rechtskräftig. Dennoch mussten deutsche GKV Versicherte bis Oktober 2006 warten, um in den Genuss dieser erweiterten Indikation zu kommen.
Erst dann fand die Therapie Eingang in die gesetzliche Krankenversicherung.
--> mehr (Bundesanzeiger) [363 KB]
Man rechnete zunächst mit Juli 2006!
Das heisst die GKV liess ihre Versicherten nach dem Beschluss 8 Monate von Februar bis Oktober alleine weiterzahlen.
Nach knapp 8 Monaten kommt jetzt erneut das "aus" für die "occulte CNV", der Hersteller Fa. Novartis zieht die ZUlassung für diese Indikation zurück --> mehr

Vordergründig erscheint die PDT, derzeit noch einzig zugelassene Kassen-Therapie der feuchten AMD, eine teure Behandlung der Maculadegeneration zu sein - insbesondere, da die Statistik eine 3,5 malige Behandlung bis zum Behandlungserfolg angibt.
Das Medikament "Visudyne" kostet immerhin noch pro Behandlung ca. 1600€.
Gemessen an der Alternative, der zentralen Erblindung ist sie aber sicher ihr Geld wert.
In der Vergangenheit zeigte sich der Weg zur Zulassung schwer, die erste Entscheidung des "Gemeinsamen Bundesausschusses finden Sie --> hier [90 KB] .
Eine straffe Kontrolle und Qualitätssicherung - aber auch Bremse der breiten Anwendung findet sich in den Bestimmungen --> hier [42 KB] .
Ein Augenarzt der die Bestimmungen grosszügig für seine Patienten auslegt riskiert Schadenersatzforderungen und Entzug der Genehmigung.

Der Wiesbadener Kongress "Macula update 2006" vom 7.-8.4.2006 führte Augenärzte, die AMD Behandlungen dürchführen zusammen.
Ergebnisse:
Das aus der Tumormedizin bekannte Medikament "Avastin" steht mit gutem Erfolg zur Verfügung - leider ist die Anwendung am Auge, derzeit offiziell nicht zugelassen.
--> mehr
Problem: wir haben ein Medikament das hilft, haben Patienten, die von der Behandlung bereits profitiert haben - aber dürften es eigentlich nicht verwenden.

Die Medikamente der "Spritzentherapie" beruhen im Wesentlichen auf einer Wachstums-Hemmwirkung (VEGF) krankhafter Blutgefässe, die wuchernd zerstörerisch auf die Netzhautmitte einwirken. Das haben sie mit Krebserkrankungen gemeinsam und deshalb kommen viele dieser Medikamente aus der Krebstherapie.
Diese Präparate müssen direkt (mit einer Spritze) in den Glaskörperraum des Auges eingebracht weden - und diese Injektion muss im Abstand von ca. 4-6 Wochen (je nach Präparat) über einen längeren Zeitraum wiederholt werden.

Das Medikament "Macugen" steht uns als erstes seit Juni 2006 - nach Zulassung durch die Behörden zur Verfügung.
-->mehr

Das Präparat "Lucentis" ist seit Juni 2006 in der Schweiz im Handel.
Am 23.Januar 2007 wurde es endlich auch in Deutschland zugelassen:

Hier die Basler Zeitung vom 24.1.2007:
Novartis erhält EU-Zulassung für Augenmittel Lucentis
Basel. AP/baz. Der Pharmakonzern Novartis hat die Zulassung der EU für das Augenmedikament Lucentis erhalten. Diese gilt für alle 27 EU-Länder sowie Norwegen und Island, wie der Konzern am Mittwoch mitteilte. 2007 und 2008 will Novartis das Heilmittel in den europäischen Ländern lancieren. Lucentis kommt gegen die nasse, altersbedingte Makulardegeneration zur Anwendung, bei der ein zentraler Teil der Netzhaut betroffen ist.
Frühere Therapien hätten die damit verbundene Verschlechterung des Augenlichts nur bremsen können, hiess es weiter. Bei der Behandlung mit Lucentis könne sich gemäss klinischen Tests die Sicht wieder verbessern. Rund 95 Prozent der Behandelten konnten ihr Sehvermögen behalten und bei 68 Prozent verbesserte es sich. Die Börse reagierte positiv, so dass der Novartis-Aktienkurs zeitweise bis um 0,97 Prozent auf 72,50 Franken stieg.

Die amerikanische FDA (Food and Drug Administration) gilt als äußerst strenge Behörde, was die Kontrolle und Zulassung von Verfahren und Medikamenten angeht. Warum deutsche oder europäische Zulassungen nach erfolgter FDA Zulassung noch lange - manchmal Jahre dauern ist schwer verständlich.

13.08.2007 KIEL (MedCon) -
Der Antikörper Ranibizumab, in Europa und den USA als Lucentis® zur Behandlung der feuchten Form der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) zugelassen, hat in verschiedenen klinischen Studien (MARINA, ANCHOR, PIER, PrONTO, FOCUS, PROTECT) seine hohe Wirksamkeit unter Beweis gestellt.
Lucentis (Ranibizumab) bindet den Gefäßwachstumsfaktor VEGF (vascular endothelial growth factor) und bremst dadurch das Wachstum neuer Blutgefäße (Neovaskularisierung) unter der Retina, muss dazu aber in den Glaskörper injiziert werden. Lucentis wurde Anfang 2007 durch die EMEA (European Medicines Agency) für die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union zugelassen.

In der MARINA-Studie wurde Lucentis bei Patienten mit minimal klassischer oder okkulter subfovealer feuchter AMD getestet. In die Studie wurden 716 Patienten aufgenommen, die im Verhältnis 1:1:1 randomisiert Lucentis 0,3 mg oder 0,5 mg oder eine Scheininjektion erhielten.

Die Zweijahresdaten zeigen, dass sich bei bis zu 33 Prozent der mit Lucentis behandelten Patienten die Sehkraft verbesserte (≥ 15 Buchstaben auf der ETDRS-Tafel), im Gegensatz zu vier Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe. Mit Lucentis behandelte Patienten erreichten durchschnittlich eine Verbesserung der mittleren Sehschärfe um 5,4 Buchstaben (0,3mg) beziehungsweise 6,6 Buchstaben (0,5mg) nach 24 Monaten. In der Kontrollgruppe verschlechterte sich im gleichen Zeitraum die mittlere Sehkraft um durchschnittlich 14,9 Buchstaben.

In der ANCHOR-Studie wurden Patienten mit vorwiegend klassischen Läsionen infolge AMD eingeschlossen. In die Studie wurden 423 Patienten aufgenommen, die im Verhältnis 1:1:1 randomisiert Lucentis 0,3 mg oder 0,5 mg oder PDT erhielten. Bei bis zu 40 Prozent der mit Lucentis behandelten Patienten verbesserte sich die Sehkraft, im Gegensatz zu sechs Prozent der mit PDT behandelten Patienten. Die mit Lucentis behandelten Patienten erreichten durchschnittlich eine Verbesserung der mittleren Sehschärfe um 8,5 Buchstaben (0,3 mg) beziehungsweise 11,3 Buchstaben (0,5 mg) nach zwölf Monaten. Bei Patienten, die eine PDT erhielten, verschlechterte sich die mittlere Sehkraft um durchschnittlich 9,5 Buchstaben.

In zwei weiteren Studien, PIER und PrONTO, erfolgt die Evaluation der Wirksamkeit und Sicherheit von Lucentis mit einer verringerten Anzahl von Injektionen pro Jahr. Des Weiteren soll die Frage geklärt werden, ob die guten Ergebnisse von MARINA und ANCHOR mit monatlicher Lucentis-Injektion auch mit weniger Injektionen erreichbar sind.

In die PIER-Studie wurden 184 Patienten aufgenommen und im Verhältnis 1:1:1 (0,3 mg n=63, 0,5 mg n=60, Scheininjektion n=61) randomisiert. Die ersten drei Lucentis-Injektionen fanden monatlich statt (Upload). Danach wurde nach festem Regime alle drei Monate injiziert (1. Jahr: 6 Injektionen, 2. Jahr: 4 Injektionen). Während die Patienten, die mit Lucentis behandelt wurden, über zwölf Monate ihren Visus zumindest stabilisierten, verloren die Patienten der Kontrollgruppe durchschnittlich 16,3 Buchstaben.

In der PrONTO-Studie erfolgten die Lucentis-Injektionen bedarfsorientiert nach festgelegten Wiederbehandlungskriterien. Mit durchschnittlich 5,5 Injektionen bewahrten 95 Prozent der Patienten die Sehkraft, 35 Prozent zeigten eine Visusverbesserung (Einjahresdaten).

PIER und PrONTO zeigen, dass es möglich ist, das injektionsfreie Intervall zu verlängern, wobei die bedarfsorientierte Wiederbehandlung der statischen überle-gen ist.

Die FOCUS-Studie evaluiert die Kombinationstherapie von PDT mit Verteporfin und Lucentis bei Patienten mit vorwiegend klassischen subfovealen CNV in Folge einer AMD. Die Patienten wurden 2:1 randomisiert und erhielten entweder monatlich Ranibizumab (0,5 mg; n=106) oder Schein-injektionen (n=56).
In beiden Behandlungsgruppen wurden die Patienten zusätzlich mit einer PDT (TAP-Parameter) behandelt, die sieben Tage vor der ersten Lucentis- oder Scheininjektion durchgeführt wurde und je nach Befund alle drei Monate wiederholt wurde. Nach einem Jahr hatten 90,5 Prozent der mit Lucentis behandelten Patienten gegenüber 67,9 Prozent der mit Scheininjektionen behandelten Patienten, weniger als 15 Buchstaben verloren (p < 0,003).
Die PDT-Wiederbehandlungshäufigkeit war geringer in der Gruppe der Patienten, die mit der Kombinationstherapie behandelt wurden (Ø Anzahl PDT-Behandlungen/Patient: 4.0 PDT; 1.4 PDT + Lucentis).

In der PROTECT-Studie (Phase II) erhielten 32 Patienten zu Beginn der Studie eine Stunde vor der ersten von drei Injektion mit Lucentis (0,5mg) (Upload) die PDT und dann – falls nötig – im dritten, sechsten und neunten Monat wiederholt. Erste Ergebnisse dieser 24-monatigen, offenen, multizentrischen Studie zeigen - neben einem sehr guten Sicherheitsprofil der Kombinationsbehandlung am selben Tag - eine Zunahme der mittleren Sehschärfe nach vier Monaten um 6,9 Buchstaben.

Die Ergebnisse der klinischen Studien von Lucentis können fraglos als sensationeller Durchbruch in der Behandlung der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration bezeichnet werden. Alle Daten deuten darauf hin, dass Lucentis darüber hinaus dem Macugen (Pegaptanib) überlegen ist, was vermutlich damit zusammenhängt, dass Macugen nicht alle Formen des VEGF blockieren kann.
Entscheidend für den Erfolg der Behandlung mit Lucentis scheint zu sein, dass der Wirkstoff in den ersten drei Monaten monatlich verabreicht wird (Upload). In der Folge ist eine bedarfsorientierte Wiederbehandlungsrate ausreichend, um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen. Nach der gegenwärtig vorliegenden Studienlage scheint der zukünftige Stellenwert der PDT bei der Behandlung der klassischen CNV noch nicht endgültig geklärt zu sein. Eine Monotherapie mit Verteporfin kann jedoch aufgrund der deutlichen Überlegenheit von Lucentis nicht mehr verantwortet werden. Die Kombination von PDT und Lucentis verspricht jedoch auf Grund der unterschiedlichen synergistischen Wirkmechanismen eine besonders effektive Therapie. Hier bleiben weitere Studienergebnisse abzuwarten.

Kritisch zu verfolgen bleibt die Beobachtung, dass Lucentis zu einem dosisabhängigen Anstieg der Schlaganfallinzidenz (unter 0,5 mg-Dosierung 1,2 Prozent der Patienten / unter 0,3 mg-Dosierung 0,3 Prozent der Patienten) führt.
Bevor keine mehrjährigen Erfahrungen mit dem Einsatz von Lucentis und anderer VEGF-Inhibitoren vorliegen, sind, angesichts des Nebenwirkungsprofiles und der noch unzureichenden Erfahrungen über die notwendige Wiederbehandlungsraten, eine individuelle Diskussion der Indikationsstellung sowie ausführliche Aufklärungsgespräche und eine sorgfältige Dokumentation erforderlich.

Autor:
Dr. Carsten Klatt
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
e-mail: cklatt@ophthalmol.uni-kiel.de

Literatur:
MARINA-Studie/ Philip J. Rosenfeld et al: Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. NEJM 2006, Volume 355:1419-1431

Wir wenden heute erfolgreich Therapien an, die es vor dem Jahr 2000 noch nicht gab (z.B.die Photodynamische Therapie = PDT oder die intravitreale Injektion)

Leider sind Investitionen, die in den Praxen den Fortschritt fördern, in den letzten Jahren wegen der Folgen der Gesundheitspolitik zunehmend erschwert.
Das bedeutet auch, dass Patienten, die den aktuellen Stand der Augenmedizin wünschen, diesen oft nur noch über individuelle Gesundheitsleistungen ( IGeL ) erhalten können, da die gesetzlichen Kassen Innovationen nicht akzeptieren.
Für uns Ärzte ist es immer wieder entäuschend, wenn wir über die Möglichkeiten der aktuellen Diagnoseverfahren aufklären können und dann auf die fehlende Leistung in der GKV hinweisen müssen.
Beispiel:
Bei der Diagnostik des grünen Stars können wir heute durch neue Techniken (GDx, FDT)
die Erkrankung entdecken, bevor sie für die Betroffenen merkbare Defekte oder Ausfälle verursacht. D.h. wir können durch rechtzeitige Therapie verhindern, dass Patienten Folgen ihrer Erkrankung erleben.
Das steht im krassen Widerspruch zum Verbot der Vorsorge des grünen Stars durch die Politik seit 1.4.05 --> mehr