15.05.2008 MAINZ (MedCon) - Bei den Femtosekundenlasern handelt es sich um hochintensive Lichtimpulse mit einer Dauer von 10 hoch -15 Sekunden (1 fs). Femtosekundenlaser komprimieren die Energie über Modenkopplung in einem extrem kurzen Zeitbereich und können damit sehr hohe Spitzenleistungen erreichen. In der Medizin findet der Femtosekundenlaser Anwendung vor allem in der Zahnmedizin, der Augenheilkunde oder aber auch in der Krebstherapie.
Der Femotsekundenlaser kann sowohl zu diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken eingesetzt werden. Vier Femtosekundenlasergeräte befinden sich gegenwärtig auf dem Markt: Femtec® (Fa. 20/10 Perfect Vision), Femto LDV® von der Fa. Ziemer sowie Intralase® von AMO und VisuMax® von der Fa. Carl-Zeiss Meditec AG.

Der grundsätzliche Unterschied zwischen Femte®c und Visumax® einerseits und dem Intralase® und LDV® andererseits besteht im Applantationsprinzip. In der 1. Gruppe wird die Applanation mit einem gekrümmten Kontaktglas und in der zweiten Gruppe mit einem planen Kontaktglas durchgeführt.

Der Marktführer ist gegenwärtig der Intralase®-Laser, der sich seit 2004 auf dem Markt befindet und eine Entwicklung von sechs bis 60 kHz durchgemacht hat. Das ursprüngliche Anwendungsgebiet beschränkte sich auf die Erzeugung von Lasikflaps. Dabei konnte eine hohe Präzision mit einer geringen Standardabweichung gezeigt werden. Die Fähigkeit gute und auch dünne Flaps zu schneiden zeigen allerdings alle anderen Femtosekunden-Keratome auch. An dieser Stelle darf aber nicht unerwähnt bleiben, dass auch mechanische Mikrokeratome der letzten Generation eine Präzision erreichen, die sich wenig von der der Femtosekundenlaser unterscheidet.

Somit ist der tägliche Einsatz eines teuren Laserkeratoms nur in ausgewählten Fällen medizinisch indiziert, zum Beispiel bei zu flachen und zu steilen Hornhäuten oder bei bereits voroperierten Augen. Nicht desto trotz erleben wir gegenwärtig eine rapide Verbreitung der Femtosekundenlasertechnologie in den refraktiven Einrichtungen. Dies ist zunächst auf ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis, sowohl seitens des Patienten als auch seitens des Operateurs zurückzuführen. Andererseits aber auch auf Marketing-technische Argumente, da die Patienten vom Gefühl her die Lasertechnologie immer für präziser halten, als wenn es um mechanische Geräte geht. Im harten Wettbewerb stehend müssen sich immer mehr und mehr Einrichtungen einen Femtosekundenlaser kaufen, um den Patientenstamm zu halten beziehungsweise zu erweitern.

Nun haben aber die Laserhersteller erkannt, dass diese Technologie gerade im Bereich der Hornhaut deutlich mehr kann, als nur als „Flapmaker“ genutzt zu werden. Da die exakte Schnittführung nicht nur in der Horizontalen möglich ist, war es naheliegend zu versuchen, diese Technologie im Bereich der Keratoplastiken zu nutzen. Dafür hat vor allem Intralase in Zusammenarbeit mit verschiedenen Augenchi-rurgen unterschiedliche Schnittmuster entwickelt. Derzeit liegen noch keine großen überzeugenden Zahlen über die Vorteilhaftigkeit der Lasertrepanation gegenüber mechanischen Verfahren vor, aber die ersten Ergebnisse sind ermutigend und die größeren Studien sind abzuwarten. Weitere Anwendungsgebiete, die sich im Alltag durchgesetzt haben, sind die Schaffung der intrakornealen Tunnel für die intrakornealen Ringsegmente, genauso wie die Durchführung der astigmatischen Keratotomie. Einen anderen Weg ist Fa. Carl Zeiss Meditec gegangen, die sich zur Aufgabe gemacht hat, einen vollrefraktiven Femtosekundenlaser zu bauen.

Nach jahrelanger Forschung wurde das erste normal sehende Auge vor zirka zwei Jahren von Sekundo und Blum mit einer sogenannten Femtosekundenintikel-extraktion (FLEx-)Methode behandelt. Inzwischen sind über 150 Augen mit Myopie und myopem Astigmatismus mit der FLEx behandelt. Die Ergebnisse der kontrollierten prospektiven Studien sind mit denen der modernen Excimer-Laser vergleichbar, wobei eine erstaunlich gute Stabilität nahezu ohne Induktion der sphärischen Aberration in sechs-Monatsuntersuchungen gezeigt werden konnte. Es ist zu erwarten, dass dieses neue Verfahren im Jahre 2008 eine volle CE-Zulassung bekommt und auch den anderen VisuMax®-Nutzern zur Verfügung stehen wird. Die Nutzung eines Femtosekundenlasers als ein alleiniges Gerät für intrastromale refraktive Korrekturen hat nicht nur ökonomische Vorteile. Vielmehr öffnet diese neuartige Methode neue Horizonte in der int-rastromalen Chirurgie durch einen Kleinschnitt.

Im Bereich der lamellären Transplantate gehen Femtosekundenlaser-Hersteller (z. B. 20/10 PerfectVision) neue Wege und versuchen diese fs-Technologie zur Erzeugung von Präzisionsschnitten im hinteren Stroma zu nutzen.

Zusammenfassend lässt sich darstellen, dass die Femtosekundenlaser zweifellos einen weiteren Einzug in die kurative und refraktive Hornhautchirurgie halten werden. Dadurch werden die Präzision und das Handling der operativen Verfahren erleichtert. Es ist auch zu hoffen, dass durch die Verbreiterung der Technologie zumindest mittelfristig mit einem Preisrückgang zu rechnen ist, damit sich auch kleinere Einrichtungen diese Geräte leisten können.


Autor:
Prof. Dr. med. Walter Sekundo
Leitender Oberarzt
Universitäts-Augenklinik
Langenbeckstr. 1
D-55131 Mainz
tel.: +49(0)6131-17-3691 (Sekretariat)
fax: +49(0)6131-17-6620
e-mail: sekundo@augen.klinik.uni-mainz.de

Die Lasertechnik (PRK, Excimerlaser, Lasik, Lasek) - überwiegend zur Beseitigung der Kurzsichtigkeit - hat in den letzten Jahren eine gewaltige Veränderung durch neue Techniken und Geräte erfahren.
Haben Augenärzte vor ca. 5 Jahren vor diesem "kosmetischen Eingriff" eher noch abgeraten, ist heute eine Sicherheit eingetreten, die neben der Beseitigung der Fehlsichtigkeit sogar eine Sehschärfenverbesserung verspricht.
Das gewünschte Ziel der Refraktion(also z.B. Normalsichtigkeit) wird in 98% der Fälle erreicht.
Wichtig ist es aber, den richtigen Operateur dafür zu finden!
Durch unsere Zusammenarbeit mit den führenden Operateuren können wir Ihnen zu der bestmöglichen OP-Methode verhelfen.

Im Gegensatz zur konventionellen LASIK(Laser in Situ Keratomileusis) ist mit dem Einsatz eines Femtosekunden-Lasers eine vollständige "nur-Laser"-Behandlung möglich. Bei dieser LASIK-Variante wird auch die Hornhautlamelle mit einem Laser, dem sog. Femtosekunden-Laser, berührungsfrei und schonend erzeugt, in dem Tausende von Laserimpulsen in einer bestimmten, definierten Ebene die Augenhornhaut präzise trennen.
Die Femtosekunden-LASIK ist während der gesamten Behandlung laser- und computergesteuert. Durch diese Methode kann die Qualität der Hornhautlamelle noch exakter bestimmt werden, selbst die geringen bisherigen Risiken eines konventionellen "Schnittes" in die Hornhaut entfallen.
Allein in den USA wurden mit dieser neuen Technik bereits mehr als 500.000 Eingriffe erfolgreich durchgeführt. Studien haben eine 100fach höhere Genauigkeit der Schnitte als bei der konventionellen LASIK gezeigt.

Wir arbeiten mit führenden Operateuren dieser Technik zusammen - zu Ihrem Nutzen!
mehr darüber-
--> Zum Bericht des Focus "Scharf sehen ohne Brille"vom 25.Juli 2005
--> Eine Pdf Broschüre finden Sie hier [1.595 KB] zum download.
Manche Patienten reisen zur refraktiven Operation ins Ausland (Ungarn, Türkei) um Geld zu sparen. Das kann ins Auge gehen!

--> hier ein Bericht der "Welt" zu diesem Tourismus

Neben der refraktiven Laser-Chirurgie, z.B. LASIK oder LASEK, gibt es weitere chirurgische Operationsmethoden zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten.
Bei zu dünner Hornhaut oder Vorliegen bestimmter anderer Kontraindikationen kann eine laserchirurgische Korrektur der Fehlsichtigkeit nicht möglich oder nicht ratsam sein.
Anstatt nun die Hornhautoberfläche zu verändern, um die Fehlsichtigkeit zu korrigieren kann auch eine Kunst-Linse in das Auge eingepflanzt und so die gewünschte Korrektur durch "Abzug von Brechkraft" bei Kurzsichtigkeit erreicht werden.
Kunstlinsen werden entweder anstelle oder zusätzlich zur körpereigenen Linse eingesetzt. Diese Methode stellt somit eine weitere Alternatie zur Excimerlaserbehandlung dar.
Der Vorteil dieser Art von Chirurgie liegt unter anderem in der Tatsache, dass sehr hohe Fehlsichtigkeiten korrigiert werden können.
Es ist möglich, Kurzsichtigkeiten bis über –20 Dpt, Weitsichtigkeiten bis zirka +10 Dpt und Astigmatismus bis knapp 7 Dpt zu korrigieren. Ausserdem ist die erreichte Korrektur sehr stabil und auch reversibel, d.h. wenn nötig kann die Linse wieder entfernt werden.

Hie geht's zu einer Simulation der Artisan - bzw. ICL- Einpflanzung --> mehr

Für hohe Kurzsichtigkeiten und dünne Hornhäute, bei denen eine Laserbehandlung nicht in Frage kommt gibt es die Möglichkeit der ICL, einer in die Vorderkammer des Auges zwischen die Iris und vor der natürlichen Linse eingepflanzten speziellen weichen Contactlinse.
Auch Linsen, die in die Pupille eingesetzt werden, sog. Irisfixierte oder "Klauenlinsen" (Artisan, Verisyse Linse) werden hier angewandt.

Keratophakie (eine in die Hornhaut eingesetzte Linse) oder der intracorneale Ring (ein Kunststoffring der zur Abflachung der Hornhaut eingesetzt wird) gehören eher zu den Ausnahmen.
Die Entfernung der intakten Augenlinse sog. "Clear-Lens- Extraction" nur aus optischen Gründen wurde in der früheren UDSSR oft im Fliessbandverfahren angewandt:
Wie beim "grauen Star" wird die klare natürliche Linse entfernt und durch eine künstliche Hinterkammerlinse ersetzt. Diese ist so berechnet, dass die Fehlsichtigkeit dadurch korrigiert wird. Die Nah-Fernanpassung geht hierbei verloren.
Augenärzte sehen hierin eine graue Star Operation mit allen Risiken aus "kosmetischen" Gründen.

Optionen bei extremen Fehlsichtigkeiten: Implantation phaker Intraokularlinsen (Intraocularlinse zusätzlich zur natürlichen Linse)
07.02.2008 AHAUS (MedCon) - Bei Korrekturen, die im Grenzbereich des vertretbaren Excimer-Laserabtrags oder höher liegen, sowie bei Patienten mit nicht ausreichend dicken Hornhäuten ist neben dem refraktiven Linsenaustausch heutzutage die Implantation phaker Intraokularlinsen (IOL) eine weitere operative Möglichkeit.
Phake Linsen wurden in den letzten Jahren stetig weiterentwickelt, insbesondere um die anfänglichen Probleme, wie zum Beispiel Pupillenverziehungen oder Anstieg des Augeninnendrucks, zu minimieren. Phake Linsen sind mit unterschiedlichen Materialien, Designs und Fixationsprinzipien sowohl für die Implantation in die Vorder-als auch in die Hinterkammer erhältlich. Sie können in die Vorderkammer kammerwinkelgestützt oder irisfixiert und in die Hinterkammer sulcusciliarisgestützt implantiert werden.
Zurzeit sind kammerwinkelgestützte Linsen nicht erhältlich. Die Fa. Alcon kommt demnächst mit einer neuen FDA-geprüften phaken Acryllinse auf den Markt. Die zurzeit meist verbreitete irisgetrage phake Linse ist die Verisyse der Fa. AMO.
Ein großer Vorteil phaker IOL ist die Reversibilität des Operationsverfahrens. Die Kurvatur der Hornhaut bleibt unberührt, was eine spätere IOL-Berechnung für die Kataraktoperation erleichtert. Lichtsensationen wie Doppelkonturen werden vermieden, noch nicht presbyope Patienten können nach der Implantation weiter akkommodieren.
Nachteile phaker Linsen sind zum Beispiel Verzögerungen des Operationserfolgs durch den zeitlichen Abstand der Operationen zwischen beiden Augen oder durch die Lieferzeit der Linsen. Außerdem kann es bei weiten Pupillen zu Phänomenen wie Halos, ähnlich wie bei Kontaktlinsen oder nach LASIK kommen. Postoperativ bedarf es einer regelmäßigen Beobachtung einer möglichen Kataraktentwicklung und eines Endothelzellverlustes. Aktuelle internationale Publikationen zu phaken IOL zeigen, dass die Sicherheit sowohl von Vorder- als auch Hinterkammerlinsen auch auf längere Zeit gewährleistet ist.
Speziell bei Patienten mit starken kornealen Astigmatismen oder mit extrem hohen Myopien (> -15 dpt) kann die Implantation phaker IOL auch mit einem laserchirurgischen Verfahren (LASIK) kombiniert werden als so genannte „Bioptics“. Hierbei kann in einem ersten Schritt der LASIK-Schnitt präpariert und dann die phake Linse implantiert werden. Zirka vier Wochen später erfolgt dann die Excimer-Laserbehandlung zum Ausgleich der Restfehlsichtigkeit. Manche Operateure bevorzugen aber auch erst die Implantation der phaken Linse und führen die LASIK oder bei dünneren Hornhäuten die LASEK erst drei Monate später durch.
Für ein bestmögliches postoperatives Ergebnis sind genaue präoperative Messungen notwendig. Die aktuelle Refraktion nach Kontaktlinsenpause (harte Linsen zwei Wochen, weiche Linsen eine Woche), die IOL-Master-Erfassung sowie eine Pachymetrie- und Endothelzellzahlmessung sind dabei essenziell.
Für die Berechnung der phaken IOL sind die Hornhautradien (nicht die Hornhautbrechkraft), Vorderkammertiefe und die Weiß-zu-Weiß-Messung notwendig. Voraussetzung für die Implantation ist eine ausreichende Endothelzellzahl (mindestens 2200 Zellen pro mm2; bei Patienten zwischen 36 und 45 Jahren). Bei jüngeren Patienten (bis 25 Jahre) muss sie bei mindestens 2800 Zellen pro mm2; liegen.
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Implantation von phaken Intraokularlinsen zu einer schnellen visuellen Rehabilitation führt und eine stabile postoperative Refraktion gewährleistet. Bei einem relativ geringen Geräteaufwand bietet dieses Operationsverfahren, auch in Kombination mit der LASIK, eine hohe Sicherheit, eine gute Vorhersagbarkeit und eine geringe Komplikationsrate.
Autor:
Dr. Ralf H. Gerl
Augenklinik Ahaus
Am Schlossgraben 13, D-48683 Ahaus